ページ番号 1000315 更新日 令和6年12月4日
医療費に対する月額自己負担額が高額になったときは、月額自己負担限度額を超えた分が高額療養費として世帯主からの申請により払い戻されます。医療機関等からの医療費請求に基づき該当があるときには、原則として市からお知らせと申請書が送付されます。診療月の翌月1日から2年で時効となり、申請できなくなりますので、ご注意ください。
ご注意
申請手続きの簡素化を開始しました。詳しくは下記リンクへ。
| 適用区分 | 外来 (個人単位) | 外来＋入院（世帯単位） |
|---|---|---|
| 現役並み所得者（区分3） 課税所得690万円以上の方 |
252,600円 + （総医療費−842,000円）×1％ （140,100円） |
|
| 現役並み所得者（区分2） 課税所得380万円以上の方 |
167,400円 +（総医療費−558,000円）× 1％ （93,000円） |
|
| 現役並み所得者（区分1） 課税所得145万円以上の方 |
80,100円 +（総医療費−267,000円）× 1％ （44,400円） |
|
|
一般 |
18,000円 8月から翌年7月の
年間上限額144,000円 |
57,600円 （44,400円） |
| 住民税非課税世帯（区分2） |
8,000円 |
24,600円 |
| 住民税非課税世帯（区分1） （年金収入80万円以下など） |
15,000円 | |
【課税所得とは】
住民税を計算する上で基礎となる課税対象のことであり、総所得金額及び山林所得金額並びに株式・長期（短期）譲渡所得金額等の合計額から所得控除を差し引いた金額のことです。
一部負担金割合が3割の方
現役並み所得者、住民税非課税世帯のどちらにも該当しない方
上記に加え、平成27年1月以降新たに70歳（昭和20年1月2日生まれ以降）となった被保険者の方のいる世帯のうち、旧ただし書所得の合計額が210万円以下の場合も含みます。
注意：現役並み所得者でも、同一世帯の70歳から74歳までの被保険者及び特定同一世帯所属者（国民健康保険から後期高齢者医療制度に移行した方）の収入の合計が、2人以上の場合は520万円未満、1人の場合は383万円未満であると申請したときは「一般」の区分と同様になります。
住民税非課税世帯のうち、区分1に該当しない世帯に属する方
住民税非課税世帯のうち、世帯の所得なし・年金収入80万円以下などの世帯に属する方
ご注意
|
所得区分 |
自己負担限度額 |
|---|---|
| 区分ア 旧ただし書所得901万円超 |
252,600円＋（総医療費−842,000円）×1％ （140,100円） |
| 区分イ 旧ただし書所得600万円超から901万円以下 |
167,400円＋（総医療費−558,000円）×1％ （93,000円） |
| 区分ウ 旧ただし書所得210万円超から600万円以下 |
80,100円＋（総医療費−267,000円）×1％ （44,400円） |
| 区分エ 旧ただし書所得210万円以下 |
57,600円 （44,400円） |
| 区分オ 住民税非課税世帯 |
35,400円 （24,600円） |
【旧ただし書所得とは】
前年の総所得金額と山林所得、株式の配当所得、土地・建物等の譲渡所得金額などの合計から基礎控除（43万円、一部例外あり）を除いた額です。
ご注意
高額な医療費がかかる場合、医療機関等の窓口でマイナ保険証または資格確認書を提示し、限度額情報の取得に同意するか、国民健康保険限度額適用認定証を提示すると、窓口での支払い額を自己負担限度額までに抑えることができます。
この制度は、保険診療が対象であり、月単位、保険医療機関等ごと（同一の保険医療機関でも入院と外来、医科と歯科は別になります）の適用となります。
ただし、非課税世帯の方で長期入院に該当する場合（直近12か月の入院日数が90日を超える場合）は限度額適用認定証・標準負担額減額認定証の申請が必要です。
なお、70歳から74歳の被保険者のうち表1の適用区分が一般の方と現役並み所得者（区分3）の方については、限度額適用認定証は不要です。
自己負担限度額については「高額療養費に係る月額自己負担限度額」をご覧ください。
認定証の申請方法等につきましては、下記リンクをご参照ください。
※因子名は本来ローマ数字ですが、機種依存文字のため、ここではアラビア数字としています。
国民健康保険特定疾病の認定を受け、認定証（国民健康保険特定疾病療養受療証）の交付を受けた場合は、その疾病にかかわる診療については、前記の表1または表2の月額自己負担限度額の計算の前に、下記の表3の月額自己負担限度額が適用されます。適用後になお残る月額自己負担限度額が、表1または表2の計算対象になります。また、認定証を医療機関等へマイナ保険証または資格確認書と合わせて提示すると高額療養費相当分を市から直接医療機関へ支払うことができます。
＊別世帯の代理人が手続きする場合には、上記の他に、委任状が必要です。
詳しくは保険年金課 国保年金資格係までお問合わせください。
|
70歳から74歳の方 |
70歳未満の方（一般） | 70歳未満の方（上位所得者） |
| 1の疾病：10,000円 | 1の疾病：10,000円 | 1の疾病：20,000円 |
| 2の疾病：10,000円 | 2の疾病：10,000円 | 2の疾病：10,000円 |
| 3の疾病：10,000円 | 3の疾病：10,000円 | 3の疾病：10,000円 |
【上位所得者とは】
旧ただし書所得600万円を超える世帯に属する方
注意：1から3において国民健康保険の被保険者となった日が月の初日の場合は75歳到達時特例対象療養としない。
この特例対象療養に係る高額療養費は、75歳に達したことによりそれまで加入していた医療保険制度から後期高齢者医療制度に移行することによる家計負担の変動を抑えるため、高額療養費に係る月額自己負担限度額を通常の2分の1として計算するものです。特例対象療養に係る診療については、前記の表1から表3の月額自己負担限度額について、特例対象療養を受けた方の年齢及び所得区分等に応じて月額自己負担限度額を半額として適用し高額療養費を算出します。
その後で、なお残る月額自己負担限度額及び特例対象療養以外の同一世帯の被保険者の方の同一月の高額療養費対象療養については通常の表1から表3を適用し高額療養費を計算します。また、医療機関等へマイナ保険証または資格確認書と認定証を提示すると高額療養費相当分を市から直接医療機関へ支払うことができます。
被保険者の方が負担する医療費については、月額自己負担限度額を超える部分に対する高額療養費の支給により、また、介護保険の介護サービス費については同様に高額介護サービス費又は高額介護予防サービス費（高額介護サービス費等）の支給により、それぞれの制度内で負担軽減が図られています。
しかしながら、医療保険制度（国民健康保険、会社の健康保険、共済組合、後期高齢者医療等）と介護保険制度のそれぞれにおける被保険者の負担が長期間にわたって重複して生じている世帯にあっては、高額療養費及び高額介護サービス費等（高額療養費等）の支給を受けても重い負担が残る場合があることから、高額療養費等の支給を受けてもなお残る医療保険と介護保険の1年間の自己負担額の合算額についての限度額を設けて、超えた分が高額介護合算療養費として支給されます。
同じ医療保険制度の世帯内（医療保険制度上の世帯のことで、住民基本台帳上の世帯とは限りません。例えば、一緒に住んでいても国民健康保険の方と会社の健康保険の方は別世帯として認定されます。また、世帯構成は毎年7月31日時点で判定します。）において、8月1日から翌年7月31日の間に医療保険と介護保険の両方に自己負担額が生じ、その合算額が表4に掲げる年間自己負担限度額を500円以上超える場合に、申請に基づき支給されます。年間自己負担限度額は世帯としての所得や被保険者の年齢に応じて異なります。
支給申請については、受給権者（国民健康保険の場合は世帯主）が7月31日の基準日に加入している医療保険へ申請書を提出します。その際に、8月1日から翌年7月31日の計算期間中に他の医療保険又は介護保険（他保険）へ加入したことがあって、当該他保険での自己負担額が生じている場合は、当該他保険が交付する自己負担額証明書の添付が必要です。
なお、診療報酬明細書及び介護給付費明細書情報に基づき、支給額が発生する予定の世帯には、お知らせと申請書が送付されます。ただし、計算期間中に東久留米市の国民健康保険で加入・脱退があった世帯については、お知らせができない場合があります。また、基準日の翌日から2年で時効となり、申請できなくなりますので、ご注意ください。詳しくは保険年金課 国民健康保険係までお問い合わせください。
| 所得区分 | 年間自己負担限度額 |
|---|---|
| 現役並み所得者（区分3） | 212万円 |
| 現役並み所得者（区分2） | 141万円 |
|
現役並み所得者（区分1） |
67万円 |
| 一般 | 56万円 |
| 住民税非課税世帯（区分2） | 31万円 |
| 住民税非課税世帯（区分1） | 19万円 （注） |
（注）介護サービス利用者が世帯内に複数いる場合は31万円。
| 所得区分 | 年間自己負担限度額 |
|---|---|
| 旧ただし書所得901万円超 | 212万円 |
| 旧ただし書所得600万円超から901万円以下 | 141万円 |
| 旧ただし書所得210万円超から600万円以下 | 67万円 |
| 旧ただし書所得210万円以下 | 60万円 |
| 住民税非課税世帯 | 34万円 |
高額療養費は、実際に支払われるまでに数か月程度かかります。
そのため、高額療養費の受領の権限を療養の給付を受けた医療機関に委任し、これを医療機関が受任したときに、保険者（市）から直接医療機関等に支払い、医療機関等の窓口では限度額を支払うだけですむ『高額療養費委任払制度』があります。
ご注意
こちらの制度を利用する場合には、必ず事前に保険年金課及び受診する医療機関にご相談いただくことが必要となります。詳しくは、保険年金課 国民健康保険係までお問い合わせください。
福祉保健部 保険年金課 国民健康保険係
電話：042-470-7733
〒203-8555
東京都東久留米市本町3-3-1
福祉保健部 保険年金課 国保年金資格係
電話：042-470-7732
〒203-8555
東京都東久留米市本町3-3-1
Copyright(C)Higashikurume city.All rights reserved.