成人の予防接種実施依頼書の交付申請について
ページ番号 1023236 更新日
令和7年9月26日
市外の医療機関で定期予防接種を受ける場合、事前に予防接種実施依頼書の申請が必要です
入院や施設入所等のやむをえない理由により、東久留米市と委託契約を締結していない医療機関で予防接種を受ける場合、必ず事前に「予防接種実施依頼書」の交付申請をしてください。予防接種後に所定の申請手続きをしていただければ、受けた予防接種の費用を東久留米市が払戻します（ただし補助限度額・自己負担額あり）。
（注）東久留米市は、東久留米市医師会、小平市医師会、東村山市医師会、清瀬市医師会、西東京市医師会と委託契約を締結しているため、上記医師会所属の医療機関以外で予防接種を受ける場合は、「予防接種実施依頼書」の交付申請が必要になります。
（注）「予防接種実施依頼書」を申請せずに実施医療機関一覧に記載の無い医療機関で接種した場合、任意接種となり、接種費用が全額自己負担となりますので、ご注意ください。
申請の際は、電子申請または申請書をご郵送ください。
【送付先】〒203-0033 東久留米市滝山4-3-14（わくわく健康プラザ内）
東久留米市健康課予防係
（注）予防接種実施依頼書とは、万が一定期予防接種によって健康被害が発生した場合に東久留米市が健康被害救済のための手続きをすることを明らかにする書類です。
申請の要不要の例
例1.西東京市内にある、西東京市医師会に所属している医療機関で予防接種を受ける場合
予防接種実施依頼書の申請は不要です。
例2.西東京市内にある、西東京市医師会に所属していない医療機関で予防接種を受ける場合
予防接種実施依頼書の申請は必要です。
例3.新座市内にある、新座市医師会に所属している医療機関で予防接種を受ける場合
予防接種実施依頼書の申請は必要です。
例4.新座市内にある施設に入所している。
東久留米市医師会に所属している医療機関が訪問診療で予防接種を行う場合
予防接種実施依頼書の申請は不要です。
例5.東久留米市内にある施設に入所している。
新座市医師会に所属している医療機関が訪問診療で予防接種を行う場合
予防接種実施依頼書の申請は必要です。
対象となる予防接種
- 高齢者インフルエンザ予防接種
- 新型コロナウイルス感染症予防接種
手続きの流れ
申請から予防接種までの流れ
「予防接種実施依頼書」の発行をご申請ください。申請方法は次のとおりです
- 電子申請でお申し込みいただくか、「予防接種実施依頼書交付申請書」（下記リンクよりダウンロード可）に必要事項を記入して健康課予防係へ郵送してください。
（注）申請受付から実施依頼書の発行までに1〜2週間程度かかりますので、接種予定日から余裕をもってご申請ください。
電子申請
郵送申請
送付先：〒203-0033 東京都東久留米市滝山4-3-14
東久留米市健康課予防係
- 申請に基づき、市が予防接種実施依頼書・予防接種説明書・予診票を申請者に送付します（申請受付から1〜2週間程度かかります）。
- 予防接種実施依頼書・予防接種説明書・予診票の3点をご持参のうえ、医療機関等で予防接種を受けてください。
（注）接種を受ける前に、市から送られる予防接種説明書を必ずお読みください。
- 医療機関等に予防接種にかかった費用を支払い、領収書、予診票（市提出用）、予防接種済証を受け取ってください。
（注）領収書に接種を受けたワクチン名、ワクチンごとの金額の記載がない場合は、明細書等ワクチンごとの金額がわかるものを領収書とあわせてお受け取りください。
予防接種実施依頼書の交付申請期限
- 高齢者インフルエンザ予防接種
令和8年1月17日(土曜日)まで
- 新型コロナウイルス感染症予防接種
令和8年3月17日(火曜日)まで
予防接種を受けた後
「予防接種実施依頼書」に基づく予防接種を受けた後、予防接種費用償還払い（払戻し）の申請をしてください。申請期限は以下のとおりです。
（注）事前に「予防接種実施依頼書」を発行していない予防接種は、償還払い（払戻し）制度の対象外です
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添付ファイルをご覧いただく場合は、パソコン版またはスマートフォン版ホームページをご覧ください。
このページに関するお問い合わせ
福祉保健部 健康課 予防係
電話：042-477-0030
〒203-0033
東京都東久留米市滝山4-3-14
[0] 東久留米市公式ホームページ
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