保護者の方が同伴できない場合

ページ番号　1027343　更新日　令和7年7月1日

定期予防接種に係る委任状・同意書です。

予防接種に同伴する方が保護者でない場合や、予防接種を受けるお子さんの年齢によって提出書類が異なります。

なお、16歳以上のお子さんは同意書や委任状がなくても、予診票に自署することで接種できます。

委任状

保護者以外の方が同伴する場合

保護者（予防接種法において、親権を行う者または後見人のことです。）以外の方が同伴者（ふだんからお子さんの健康状態をよく知っている方に限ります。）となる場合には、「委任状」が必要です。
「委任状」は、接種を受ける当日までに保護者本人が記入し、同伴者が予診票とともに医療機関にお持ちください。医師による診察・説明の後、接種を受ける場合は、同伴者が「予診票」の保護者記入欄（自署欄）（予診票の左下にあります。）に同伴者の名前でサインをすることになります。

※1枚の予診票につき、1枚の委任状が必要となります。
※委任状の有効期限は、発行日から1か月です。

同意書

13歳以上16歳未満のお子さんの場合

保護者が同意書に自ら署名することによって、保護者の同伴なしで予防接種を受けることができます。
「同意書」および予診票の保護者記入欄（自署欄）は、接種を受ける当日までに保護者本人が記載し、接種を受ける当日、お子さんが同意書および予診票を医療機関にお持ちください。

※1枚の予診票につき、1枚の同意書が必要となります。
※同意書の有効期限は、発行日から1か月です。

このページには添付ファイルがありますが、携帯端末ではご覧いただけません。
添付ファイルをご覧いただく場合は、パソコン版またはスマートフォン版ホームページをご覧ください。

このページに関するお問い合わせ

福祉保健部　健康課　予防係
電話：042-477-0030
〒203-0033
東京都東久留米市滝山4-3-14

[0] 東久留米市公式ホームページ [1] 戻る