里帰り等により市外で接種する定期接種費用の助成について（接種前の手続き）

ページ番号　1011063　更新日　 令和8年8月25日

東久留米市に住民票があり、里帰り出産などの理由で、東久留米市外で定期予防接種を受けたい方への案内です。

小平市、東村山市、清瀬市、西東京市で定期接種を受ける方

東久留米市が発行した予診票で、そのまま各市の協力医療機関で接種が受けられます。
特段のお手続は必要ありません。
各市の協力医療機関は各市の予防接種担当課または医療機関にご確認ください。医療機関によっては接種が予約制の場合がありますので、事前に医療機関にお問い合わせください。

東京都立小児総合医療センターで定期接種を受ける方（入院・通院されている方のみ）

東久留米市が発行した予診票で、そのまま接種が受けられます。
特段のお手続は必要ありません。

上記以外の市外医療機関で定期接種を受ける方

予防接種を受ける前に「予防接種依頼書」の申請が必要です。

予防接種依頼書とは、医療機関に対して、東久留米市が定期予防接種の実施を依頼する書類です。接種前にこの文書が交付されていると、その接種は定期予防接種と認められ、次のメリットがあります。

• 万一、健康被害が生じた場合に、その健康被害が接種を受けたことによるものであると厚生労働大臣が認定したとき、予防接種法の定める救済措置を東久留米市が講じることができます。
• 自己負担した接種費用の助成を受けることができます。
  ※ただし、予防接種ごとに市が定める上限額があります。

対象となる予防接種

• ロタウイルス
• B型肝炎
• BCG
• 小児肺炎球菌
• 五種混合（DPT‐IPV‐Hib）
• 二種混合(ジフテリア、破傷風)
• 日本脳炎
• 麻しん風しん混合（MR）
• 水痘（水ぼうそう）
• ヒトパピローマウイルス感染症（HPV）
• RSウイルス感染症

※法定の接種対象年齢に限ります。上記以外の予防接種は対象外です。

手続きの流れ

申請から予防接種までの流れ

健康課予防係に「予防接種依頼書」の発行をご申請ください。申請方法は次のとおりです。

1. 電子申請でお申し込みいただくか、「予防接種依頼書交付申請書」（下記リンクよりダウンロード可）に必要事項を記入して、健康課予防係へ郵送してください。
   ※申請の方法に関わらず予防接種依頼書の発行までに2週間程度かかりますので、接種予定日から余裕をもってご申請ください。

2. いただいた申請書を元に、相手方の市区町村や医療機関との調整後に予防接種依頼書を発行します（申請受付から2週間程度かかります）。
3. 予防接種依頼書・母子健康手帳・予防接種予診票の3点をご持参の上、医療機関で予防接種を受けます。
4. 医療機関に予防接種にかかった費用を支払い、領収書と予診票（市提出用）を受け取ってください（費用は一旦全額自己負担となります）。

窓口申請・郵送申請

電子申請

• 予防接種依頼書交付申請フォーム　（外部リンク）

予防接種を受けた後

「予防接種依頼書」に基づく予防接種を受けた後は、予防接種を受けた日から1年以内に予防接種費用償還払い（払戻し）の申請をお願いします。

• 里帰り等により市外で接種した定期接種費用の助成について（接種後の手続き）

このページには添付ファイルがありますが、携帯端末ではご覧いただけません。
添付ファイルをご覧いただく場合は、パソコン版またはスマートフォン版ホームページをご覧ください。

このページに関するお問い合わせ

福祉保健部　健康課　予防係
電話：042-477-0030
〒203-0033
東京都東久留米市滝山4-3-14

Copyright(C)Higashikurume city.All rights reserved.